单位名称（盖章）： 申请时间： 年 月 日
实验室名称 |
| 实验室负责人 |
| 使用地点 （楼号房号） |
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领用物品名称 |
| 预计使用量 （g） |
| 领用量 （g） |
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领用人（双人） |
| 使用人 联系电话 |
| 使用方向 | 0教学0科研 |
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声明 | 我单位(及本人)声明：领取的物品全部按有关法律及规章制度使用，在任何情况下不用于生产非法产品，不挪作它用、不私自转让给其他单位和个人，并加强对上述物品的管理，如实登记使用情况，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使物品不按有关法规使用等情况的，我单位（个人）自愿接受相应处罚。
领用人签名： 实验室负责人签名： 日期： | ||||
申购理由 | （请详细说明物品实际用途、必要性和使用数量的核算依据等）
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学院意见 |
审核人签名： 日期： 单位盖章 | ||||
保卫处意见 |
审核人签名： 日期： 单位盖章 | ||||
资产与实验室管理处意见 |
审核人签名： 日期： 单位盖章 | ||||
备注：1）领用量由资产处按实际领用量填写。
2）保卫处审核地点：行政楼105室；资产管理处审核地点：行政楼431室。
3）领用物品未使用完，请联系资产管理处（85287369），储存到仓库。
